45858百宝箱论坛【专论】应重视强直性脊柱炎髋关
更新时间: 2019-10-10

  强直性脊柱炎(AS)是一种主要累及脊柱和外周关节的慢性炎症性风湿病,随着病情进展可出现受累部位的结构损伤和活动受限。髋关节是AS经常累及的外周关节,亦是AS患者致残的主要原因。在既往的十几年中,虽然对AS有了更深入的认识,治疗方法也有了很大的进步,但对AS的髋关节受累还未充分认识,对其重视程度还不够,甚至目前还无统一的AS髋关节受累的定义。现就AS髋关节受累的流行病学、临床特征及可能有效的治疗进行探讨,提请同行高度重视AS患者的髋关节受累,以期通过早期发现、积极治疗来改善患者预后。

  虽然髋关节在解剖上属于外周关节,但AS的髋关节受累与其他外周关节受累存在着明显的不同——包括膝关节在内的其他外周关节受累发生率较低且很少致残。国外报道,AS患者出现髋关节受累的比例接近40%,因髋关节严重病变而接受髋关节置换术的比例高达患者总数的5%~8%,其中接近一半的患者接受了双侧髋关节置换术,而我国AS患者出现髋关节受累的比例可能更高。此外,对髋关节功能严重受损的AS患者来讲,即使接受手术也不是一劳永逸,大部分接受髋关节置换术的AS患者未来可能需要进行多次翻修手术。可见髋关节受累在AS患者中不仅出现比例高,且容易致残,对以青年男性罹患为主的AS来讲,值得高度重视。

  髋关节受累是AS患者整体预后不良的预测因素,这些患者具有幼年起病、更严重的脊柱结构损伤和运动功能受损等临床特点。由于髋关节本身即承担着下肢运动的重要功能,其受累可直接导致下肢运动功能的下降,且有研究发现出现髋关节受累的AS患者有着更差的整体运动功能,其运动功能的下降不仅出现在与髋关节直接相关的动作上,亦出现在与髋关节运动不存在直接关联的动作上。

  目前AS的髋关节受累尚无统一的定义,只能通过描述髋关节受累的某些特点来定义,主要是通过临床问诊、体格检查或辅助检查。其中临床定义和放射学定义是目前最常用的两种方法,且这两种定义间有着良好的相关性。

  AS患者出现髋关节受累时常出现髋部的疼痛和活动受限,疼痛主要位于腹股沟区,多于活动或承重时加重,疼痛的持续时间长短不一。仔细的体格检查有助于发现髋关节受累,其中4字试验是一种简便而比较有效的方法,但这些临床特点不具有特异性,有时患者难以将髋关节的疼痛与临近部位受累所产生的疼痛分辨出来。

  目前应用最广的评价AS髋关节受累放射学改变的量表是Bath强直性脊柱炎放射学指数(BASRI-hip),此量表主要依据髋关节间隙将AS的髋关节受累分为0~4级,2级以上认为存在髋关节受累。虽然此方法有着很好的可靠性,但发现髋关节受累时结构损伤已经发生,且该方法对髋关节的放射学改变的敏感性方面尚不令人满意。

  AS髋关节受累的MRI表现分急性期和慢性期表现。MRI急性期表现反映了髋关节炎症的早期阶段,可能有助于及早发现AS的髋关节受累。虽然MRI对发现髋关节受累有着很高的灵敏性,可能也有较高的预测价值,但由于MRI的高灵敏性易导致假阳性的出现,进而高估了AS患者出现髋关节受累的比例。Huang等对58例AS患者进行了长达3年的随访研究,发现基线期满足临床定义和放射学定义受累的髋关节均存在MRI可见的异常改变,但基线个出现MRI异常表现的髋关节,随访3年后也只有34个髋关节满足放射学定义的髋关节受累。将基线期存在髋关节MRI异常改变的这些患者认为是出现了髋关节受累显然不妥,但值得注意的是,在随访期新出现受累的髋关节在基线期均存在MRI可见的急性期或慢性期炎症改变,这提示MRI发现的炎症信号可能有助于早期发现AS患者的髋关节受累。

  国际脊柱关节炎评价协会(ASAS)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发表的2016版脊柱关节炎治疗的推荐意见中,并无特别针对髋关节受累的AS的治疗推荐,只是推荐已出现髋关节严重受累的AS患者可考虑接受髋关节置换术,这可能让国内一些风湿科医生误认为对AS的髋关节受累无需特别关注,殊不知国外包括肿瘤坏死因子(TNF)α拮抗剂在内的生物制剂使用率和使用疗程远超过国内AS患者,因此在TNFα拮抗剂普遍使用的背景下可以不对髋关节受累的AS患者予以特殊处理,但鉴于我国AS患者髋关节受累多见、TNFα拮抗剂使用远较国外少,对出现髋关节受累的AS患者若不积极治疗,可能会错过最佳的治疗时间窗而预后不良。

  足量足疗程的非甾体抗炎药(NSAIDs)是治疗髋关节受累的AS患者的基础药物,改善病情抗风湿药对髋关节受累的治疗作用至今尚无定论,但据国内单中心长达3年的随访研究,甲氨蝶呤有助于改善髋关节受累的AS患者的运动功能,效果优于柳氮磺吡啶,且无严重的不良反应。

  如果经过足量NSAIDs治疗后,患者仍处于高疾病活动度状态,这时应考虑使用生物制剂。国内已有报道,依那西普对常规治疗病情不能缓解的伴髋关节受累的AS患者疗效显著。国外Konsta等、Maatallah等报道了在接受英夫利西单抗和依那西普长期治疗中,已出现髋关节受累的AS患者的髋关节间隙在长达6年、5.5年的平均随访期内未进一步变窄。Maatallah等甚至报道了4例已出现髋关节间隙狭窄的AS患者在TNFα拮抗剂治疗后关节间隙变宽。

  鉴于Konsta等、Maatallah等的研究提示,TNFα拮抗剂或许可以延缓AS髋关节受累的进展,考虑到部分TNFα拮抗剂已进入我国医保药品目录,大大减轻了患者的经济负担,对存在明显髋部疼痛和运动受限的AS患者,至少从缓解症状、改善功能的角度来讲,可以相对积极地使用TNFα拮抗剂,通过足量、规律的使用,迅速改善症状、控制疾病活动度,再视病情逐渐减停或维持,45858百宝箱论坛,并通过配合其他治疗,让患者持续维持低疾病活动度和良好的运动功能,对延缓和减轻髋关节受累的进展可能有积极作用。

  包括功能锻炼在内的非药物治疗在AS治疗中亦至关重要,对有髋关节受累的AS患者尤其重要。功能锻炼不仅可以改善关节运动功能,还能直接发挥抗炎作用,功能锻炼对保持关节周围韧带的柔韧性、关节的活动度及提高患者生活自理能力有着重要的作用。蹲下起立的动作是髋关节所承担的最基本的运动之一,亦是AS患者实现生活自理最基本的动作,临床上发现,髋关节受累的AS患者规律练习该动作有助于维持和改善髋关节的运动功能。

  总之,虽然髋关节在解剖位置上属于外周关节,但髋关节受累与AS的脊柱结构损伤和整体功能受损存在密切联系,提示其与其他外周关节存在着明显的不同,不仅发生率高,且危害大,应引起风湿科医生高度重视。对有髋关节受累症状的AS患者应进行认真的临床评估,早期发现后通过坚持功能锻炼和积极的药物治疗,以减少患者残疾,改善预后。如未来能制定AS特异性的髋关节受累的临床定义或MRI定义,将会极大地提高对AS髋关节受累的认识水平及实现早期发现。返回搜狐,查看更多